Прощание с Гиппократом

В следующем году ожидается очередной этап либерализации здравоохранения.
Сокращение доходов бюджета требует оптимизации, или попросту сокращения расходов на социальные нужды. Этой участи не избежит и здравоохранение.

ОМС — ​это вам не СССР
По данным Российского агентства медико-социальной информации, в следующем году нас может ждать резкое сокращение объёмов медицинской помощи, которая оказывается бесплатно.
Всеобщее и бесплатное здравоохранение — ​достижение сугубо социалистическое и плохо соотносится с нынешними капиталистическими реалиями. В условиях сокращения ресурсов это противоречие ещё более обострилось, однако граждане по инерции считают бесплатную медицину основой социальной справедливости.
В качестве её эрзаца в 2010 году внедрена система ОМС — ​обязательного медицинского страхования. По большому счёту, это было прямым нарушением статьи 41 Конституции РФ, гарантирующей всем гражданам бесплатную медицинскую помощь. Однако никто особо не обратил на это внимания, поскольку для пациентов с введением системы обязательного страхования практически ничего не изменилось, кроме получения новой бумажки с красивым названием «страховой полис».
На самом деле до сегодняшнего дня получение медицинской помощи по ОМС особо ничем не отличается от просто бесплатной медицинской помощи, оказываемой ранее государственными медицинскими учреждениями. А с учётом общего ухудшения здоровья нации и хронической нехватки медперсонала её уровень снизился.
— Мы просматриваем медкарты и видим, что во многих регионах больных лечат теми же способами, что и 50–60 лет назад, — ​об этом заявил не кто-нибудь, а министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова на Всероссийском семинаре с заместителями губернаторов регионов, который прошёл в начале декабря этого года.

Работающим лечиться не нужно
Система ОМС идеально приспособлена для сокращения медицинских услуг таким образом, чтобы статистически их объём оставался прежним и мог даже вырасти.
Приведём такой гипотетический пример. Можно сделать 10 уколов по рублю, а можно — ​5 уколов по четыре рубля каждый. Как видим, во втором случае расходы на медицину вырастут в два раза, в то время как реальный объём услуг в два раза сократится.
При этом ни медсестра, делающая уколы, ни пациенты, которым они делаются, к этим рублям не имеют никакого отношения. Это виртуальные деньги, фигурирующие только в документах лечебных учреждений и медицинских страховых компаний.
Приблизительно по такому пути вот уже три года идёт правительство, ежегодно увеличивая объём затрат на ОМС на 4–5%, повышая при этом стоимость медицинских услуг. Так, один вызов «Скорой» в этом году обходится в 1 710 рублей, в следующем году эта услуга будет на 200 руб. дороже. Стоимость 1 случая госпитализации, которая в 2015-м составляла 22 233 рубля, тоже вырастет.
В то же время Научно-исследовательский финансовый институт Министерства финансов РФ разработал новую концепцию предоставления медицинских услуг по полису ОМС. Если она будет одобрена правительством, то со всеобщей бесплатной медицинской помощью будет покончено раз и навсегда.
Неограниченными услуги по полису ОМС в качестве исключения останутся для социально незащищённых групп и для граждан, имеющих определённые заболевания. Работающие же граждане смогут бесплатно получать медицинскую помощь в ограниченном объёме. Сверх нормы — ​только на платной основе.

В поликлинику — ​за деньги
Согласно предложениям Минфина, сколько угодно раз вызывать врача на дом по полису ОМС можно будет только для малолетних детей и инвалидов. Для остальных предполагается установить нормы вызова.
Количество вызовов врача на дом и посещений его в поликлинике для пациента будет ограничен. Если человек пожелает общения с терапевтом свыше установленной нормы, это будет возможно только на условиях частичной или полной оплаты.
По подсчётам экономистов, введение нормы вызовов врача на дом позволит сэкономить от 2 до 7,9 млрд. рублей в год, что составляет 0,62% стоимости базовой программы госгарантий. Ограничение же количества бесплатных посещений врачей в поликлиниках до 4 раз в год позволит сэкономить 49,72 млрд. рублей в год, что составляет 3,86% стоимости базовой программы госгарантий.
Справедливости ради нужно заметить, что в развитых европейских странах вообще нет и никогда не было такого понятия, как «вызов врача на дом». В экстренных случаях вызывается «Скорая», в остальных пациент сам выбирает, куда ему идти: в амбулаторное отделение государственной или муниципальной клиники либо в кабинет врача, ведущего частную практику.
Предлагается также отказаться от практики вызова на дом врача-специалиста и заменить его терапевтом. Приём у врача-специалиста станет возможным для трудоспособного населения только в поликлинике. Дополнительная оплата предполагается и за обслуживание врачами-специалистами в нерабочее время, в выходные дни, а также без очереди.
Возможность выбора квалификации врача также предлагается предоставлять за дополнительную плату. Например, обследование у врача базовой квалификации — ​бесплатно, а если пациент хочет, чтобы его лечил опытный врач определённой квалификации, за это придётся внести дополнительную плату.

«Скорая» не для всех
Резервы экономии нашли и в системе «Скорой медицинской помощи». Первое, что предлагается, — это введение платы за повторный вызов «Скорой», если при первом вызове пациент отказался от госпитализации.
У человека схватило сердце, он вызвал «Скорую», и, пока та ехала, вроде отпустило. Ехать в больницу отказался. Если через час — новый приступ, медицинская бригада приедет только за деньги.
Пока сложно представить, как это может реализовываться на деле. Бригада приезжает к человеку, у того — сердечный приступ, а денег нет. Медики разворачиваются и уезжают обратно? А как же клятва Гиппократа и Конституция?
Другой возможный повод для оплаты вызова: ошибочная оценка пациентом своего состояния. По мнению специалистов Минфина, если приехавшие медики определят состояние человека как не несоответствующее тяжести симптомов, его также могут обязать оплатить вызов. Как человек без медицинского образования может это определить, не поясняется.
Ведомство рекомендует также ограничить количество бесплатных вызовов бригад «Скорой помощи». Для трудоспособного населения нормой может быть 4 экстренных вызова в год. Если же вы израсходуете этот лимит раньше, вызовы «Скорой» до конца года для вас станут платными, несмотря на наличие полиса ОМС.

В больницах не залёживаться
Одно из возможных, по мнению чиновников, направлений конкретизации медуслуг связано с нормированием количества повторных госпитализаций. Предлагается такая модель: по полису ОМС пациент в плановом порядке может бесплатно госпитализироваться два раза в год. Третий раз — ​уже за свой счёт.
Срок ожидания плановой госпитализации также может стать поводом для оплаты. Если не готов ждать — ​плати за то, чтобы прооперировали вне очереди.
Предлагается также ввести оплату уровня учреждения. Если определённый вид медпомощи может быть оказан в муниципальном или региональном учреждении, то больной получает её бесплатно, если же он желает лечь в клинику федерального уровня — ​уже за деньги.
На платной основе предлагается предоставлять возможность выбора квалификации врача и улучшенных условий обслуживания — таких, как более комфортные палаты с меньшим количеством коек и лучшим питанием.
Лечение в больницах предлагается разделить на обычное и высокотехнологичное. Такая медицинская помощь выделяется в отдельную статью расходов, оплата которых возможна как в рамках базовой программы госгарантий, так и на платной основе.
Экономию в размере 32,66 млрд. рублей в год может дать сокращение госпитализации пациентов в плановом порядке с частичным их переводом в дневной стационар. В целом же сокращение количества койко-мест с 9,42 до 4,96 на 1000 населения позволит добиться в РФ снижения расходов на плановую стационарную помощь на 220,46 млрд. рублей.

Отлучение от медицины
Концепция оптимизации расходов на здравоохранение от НИФИ — ​это только предложение, которое находится на самой ранней стадии обсуждения. Однако сам факт возникновения дискуссии хорошо объясняет, зачем, собственно, внедрена система обязательного медицинского страхования.
ОМС — ​это промежуточный этап для постепенного отхода от концепции всеобщей бесплатной медицинской помощи, заложенной в Конституции.
Процесс либерализации здравоохранения продолжается. По всей видимости, период приучения населения к страховому подходу в медицине близок к завершению. Медицина из всеобщего блага постепенно превращается в обычную услугу, которая станет доступна только тем, кто имеет возможность её оплатить.

В поисках медицинской точки опоры
Термин «медицинские услуги» настолько же лишён смысла, как и «парикмахерская помощь». Но альтернативы не будет.
Столичное лечение — ​отличное
Один мой хороший знакомый до недавнего времени работал дерматологом в одной из московских частных клиник. По его словам, главная его задача как врача заключалась в том, чтобы раскрутить клиента по максимуму на деньги. Цель вылечить не только не ставилась, но, наоборот, осуждалась.
— Когда я только поступил на работу, ко мне пришёл пациент, который, согласно его истории болезни, ходил в клинику уже достаточно длительное время. Меня это удивило, потому что его заболевание довольно легко лечилось. Я назначил ему курс терапии, и уже через несколько дней у него всё прошло.
Когда об этом узнало руководство, меня в жёсткой форме отчитали. С их точки зрения, я нанёс клинике ущерб, лишив её «дойной коровы».
Каждого пациента, который приходил ко мне на приём, я был обязан отправить на несколько совершенно ненужных исследований, а в идеале — ​ещё и на смежные консультации к нескольким другим врачам клиники. И только после этого я ставил диагноз, который мне был предельно ясен изначально. Но и лечить следовало так, чтобы клиент ходил в центр как можно чаще.
И это ещё хороший центр, который хотя бы не лечит от заведомо несуществующих болезней, что тоже бывает.
Калужские частники
В Калуге конкуренция между частными медцентрами велика. Однако они тут небольшие, совести у руководителей — ​больше, а денег у клиентов — ​меньше.
Спрос на услуги частной медицины по причине достаточно высокой цены невысокий, поэтому о том, чтобы врач длительно вёл больного, как правило, речи не идёт.
Чаще всего первое посещение специалиста в частном медицинском центре, когда клиент платит 700–800 рублей за 10–15 минут устного общения, оказывается и последним. Направлять на дополнительные исследования тут не любят, тщательно собирать анамнез — тоже. Как правило, с ходу ставят диагноз и назначают лечение по принципу «я его слепила из того, что было».
Нередко врачи даже сами предлагают более дешёвые аналоги лекарств, помогая пациентам сэкономить. Но такой поверхностный подход решить проблемы со здоровьем априори не может.
Проблема, как мне представляется, не в квалификации врачей, а в маркетинговой стратегии, которую все просто копируют друг у друга. Никто не пытается хотя бы поэкспериментировать с ценами, подходами к клиенту, попробовать внедрять элементы страховой медицины.
Результат: калужская частная медицина, несмотря на большую распространённость, так и остаётся экзотикой.
* * *
Что же делать обычному человеку? Ехать лечиться в Москву, где тебя разденут как липку, ходить по частным клиникам без надежды найти в них зыбкую опору для своего пошатнувшегося здоровья или дожидаться своей очереди в государственной поликлинике, где замученный врач потратит на него ровно пять минут своего времени и тут же забудет навсегда, оставив снова один на один со своей проблемой?
Медицинская помощь становится всё более высокотехнологичной, а значит, намного более дорогой, чем в прежние времена. Даже по этой причине возврат к советской системе всеобщего здравоохранения невозможен. Решением проблемы может быть внедрение реальной системы медицинского страхования вместо бутафорского ОМС.
А пока вот так.