Как работает система ОМС: компания «СОГАЗ-Мед» рассказывает о нюансах страховой медицины

О том, как на самом деле работает система обязательного медицинского страхования, кто помогает бесплатно получить положенную по закону медицинскую помощь и стоит на защите интересов пациента, рассказала директор Калужского филиала страховой медицинской компании «СОГАЗ-Мед» Елена Андреевна Амелина.

— Елена Андреевна, каковы функции страховых медицинских организаций, так называемых СМО? Чем они могут быть полезны гражданам помимо оформления полиса ОМС?

— Главная задача страховой медицинской организации — это защита прав застрахованных граждан.

Система обязательного медицинского страхования устроена так, что за каждого работающего гражданина его работодатель уплачивает страховые взносы. На эти средства оказывается медицинская помощь. А мы, страховая компания «СОГАЗ-Мед», следим за тем, чтобы эта помощь была оказана в полном объеме, в установленные сроки и, что очень важно, бесплатно для самого пациента. Мы законные представители застрахованных в отношениях с медицинскими организациями.

— С какими вопросами или проблемами чаще всего обращаются к вам граждане?

— Мы видим, как доверие граждан к СМО растет с каждым годом. Об этом говорит и статистика: на 1 октября 2026 года количество обращений застрахованных лиц достигло 9301, что на 11% превышает показатели 2025 года. Такой рост — это не просто цифры, а показатель того, что пациенты все чаще обращаются за поддержкой, зная, что их вопрос будет услышан и решен.

Вопросы самые разные, но в основном они связаны с полисным обеспечением (54%), с качеством медицинской помощи (10%), с организацией работы медицинских учреждений (6%), выбором и заменой СМО (6%), с незаконным взиманием денежных средств и нарушением прав на выбор медицинской организации и врача.

— А часто ли люди жалуются? Всегда ли эти жалобы обоснованы?

— За первые три квартала 2026 года в Калужский филиал компании «СОГАЗ-Мед» поступило 116 жалоб, что на 65% превышает показатель аналогичного периода 2025 года. Из них 78% жалоб признаны обоснованными.

Это серьезный показатель, свидетельствующий о роли информированности граждан об их правах и возможностях в системе ОМС, а также о роли СМО как главного помощника и защитника пациентов.

— И что делает страховая медицинская компания, когда такие нарушения выявляются?

— Проверяет медицинские организации — проводит контрольно-экспертные мероприятия. Причем как плановые, так и внеплановые по каждой жалобе! Если по результатам экспертизы нарушение подтверждается, к медицинской организации применяются меры воздействия. В первую очередь — финансовые санкции. Медицинская организация не получает оплату за этот случай медицинской помощи из средств ОМС.

Также по результатам контроля в адрес медицинской организации направляются письменные уведомления о необходимости восстановления нарушенных прав застрахованного лица. Это очень действенный механизм. Он побуждает медицинские организации устранять недостатки в работе, в результате качество медицинской помощи повышается благодаря работе СМО.

— Елена Андреевна, «СОГАЗ-Мед» — компания-лидер системы ОМС. В чем секрет успеха?

— В основе нашей работы с застрахованными лежит главный принцип — пациентоориентированность. Мы выстраиваем дружелюбное и уважительное общение, стремимся понимать запросы людей и умеем их удовлетворять, внимательно относимся к их эмоциональному состоянию. Именно ради застрахованных мы непрерывно совершенствуем наши методики и меняемся к лучшему.

«СОГАЗ-Мед» является лидером среди СМО, осуществляющих ОМС. Нас выбрали 43 млн человек, т.е. треть населения страны, и мы этим очень гордимся. Наши подразделения — а их более тысячи — открыты в 56 регионах страны и в г. Байконуре.

На территории Калужской области работает десять пунктов выдачи полисов ОМС компании «СОГАЗ-Мед» в различных районах и застраховано более 566 тыс. жителей региона.

Вы можете позвонить в контакт-центр «СОГАЗ-Мед» по номеру: 8-800-100-07-02 и рассказать о своей ситуации. Мы разберемся, проведем проверку и, если нарушения подтвердятся, обязательно поможем восстановить ваши права на медицинскую помощь по ОМС. Берегите себя и свое здоровье!

Калужский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

г. Калуга, ул. Георгиевская, 3

Бесплатный телефон контакт-центра: 8 (800) 100-07-02.

Официальный сайт: www.sogaz-med.ru