Как работает система ОМС: компания «СОГАЗ-Мед» рассказывает о нюансах страховой медицины

Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) — это важный документ, который позволяет гражданам нашей страны получить большой спектр бесплатных медицинских услуг. О функционировании российской системы ОМС и роли компании «СОГАЗ-Мед» в ней рассказала директор Калужского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» Елена Андреевна Амелина.

— Елена Андреевна, расскажите, как функционирует система ОМС в России.

— Обязательное медицинское страхование — ​вид государственного социального страхования, которым гарантируется оказание медицинской помощи на всей территории России. Объем бесплатной медицинской помощи для предоставления в системе ОМС определяется программой ОМС, которая является составной частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Полис ОМС, который вы оформляете в страховой медицинской организации по своему выбору, позволяет бесплатно получать первичную медико-­санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, и, разумеется, скорую.

Полис ОМС представляет собой выписку о полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц, которую можно хранить в смартфоне или на бумажном носителе. При этом оформленные ранее бумажные или пластиковые полисы ОМС действительны бессрочно и не требуют замены, но в таком виде уже не выдаются.

Застрахованные «СОГАЗ-Мед» могут получить выписку в Кабинете пользователя на сайте, где отображена вся информация о данных своего полиса и полисов детей, и в мобильном приложении «СОГАЗ ОМС» (для пользователей Android).

— Какие основные принципы работы с застрахованными реализует компания «СОГАЗ-Мед» в системе ОМС?

— «СОГАЗ-Мед» является лидером среди СМО, осуществляющих ОМС. Нас выбрали более 43 млн человек, что составляет треть населения страны, и мы этим гордимся. Наши подразделения — ​а их более тысячи — ​открыты в 56 регионах страны и в г. Байконуре.

На территории Калужской области работает 12 пунктов выдачи полисов ОМС компании «СОГАЗ-Мед» в различных районах и застраховано более 567 тыс. жителей региона.

Наш принцип работы с застрахованными — ​пациентоориентированность, основанная на дружелюбии, уважении, понимании запросов застрахованного и умении их решать, внимании к эмоциональному состоянию человека. В центре работы компании в первую очередь, потребности пациента, индивидуальный подход и внимательность к каждому застрахованному.

— По каким поводам обращаются в «СОГАЗ-Мед» застрахованные за помощью?

— Большинство поводов, послуживших причиной для обращений, решаются страховыми представителями «СОГАЗ-Мед» совместно с медорганизациями. Стараемся помочь в кратчайшие сроки, в режиме звонка, не доводя до судебных разбирательств.

Жалобы поступают на качество медицинской помощи, отказ в оказании гарантированной медицинской помощи, незаконное взимание денежных средств, нарушение прав на выбор медорганизации и врача. Почти в 100% удается урегулировать жалобы в досудебном порядке. В случае решения застрахованного обратиться в суд для восстановления нарушенного права, также помогаем ему в этом.

— Получается, все обращения проходят через руки страховых представителей. А какие основные обязанности у них можно выделить?

— С 2025 года мы принимаем участие в реализации нацпроектов «Семья» и «Продолжительная и активная жизнь», направленных на увеличение продолжительности жизни населения. Основная работа страховых представителей заключается в привлечении застрахованных к профилактическим мероприятиям путем индивидуального и публичного информирования, а также экспертно-­контрольных мероприятий качества их проведения.

Сегодня приоритетной задачей для страховых представителей является сопровождение участников СВО и членов их семей на всех этапах оказания им медицинской помощи и содействие в ее получении при возникновении проблем.

Важнейшей задачей является экспертный контроль качества и доступности медицинской помощи, контроль плановой госпитализации застрахованных, взаимодействие с медицинскими организациями по итогам проведения экспертизы, способствующее повышению качества медицинской помощи.

— Елена Андреевна, на какие профилактические мероприятия могут рассчитывать застрахованные по ОМС?

— Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья закреплен ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Он обеспечивается проведением профилактических медицинских осмотров, диспансеризацией и диспансерным наблюдением, разработкой программ формирования ЗОЖ.

Подробную информацию о профилактических мероприятиях вы можете узнать на нашем сайте sogaz-med.ru. в разделе «Профилактика и диспансеризация».

Калужский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

г. Калуга, ул. Георгиевская, д. 3

Бесплатный телефон контакт-центра: 8 (800) 100-07-02.

Официальный сайт: www.sogaz-med.ru