Чего лишают пациентов изменения в системе ОМС

Большинство из нас получают медицинскую помощь в государственных медицинских организациях. Действующим законодательством предусмотрена система защиты интересов и прав пациентов.

В ближайшее время в законодательство планируются значительные изменения, которые перечеркивают выстроенную за последние 30 лет систему ОМС с контролем качества медпомощи.

Эксперты считают, если правки закона будут приняты – пострадают пациенты.

В чем суть? На рассмотрение Госдумы поступил проект поправок к Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании». В нем предусмотрена передача полномочий страховых медицинских организаций (СМО) территориальным фондам ОМС (ТФОМС). Для этого потребуется решение главы региона.

Законопроект не содержит детальных критериев и механизмов для принятия такого решения.

Также необходимо пояснить, что сегодня СМО единственное звено системы ОМС, которое является независимым защитником прав пациентов. С предлагаемыми изменениями СМО будут удалены из системы ОМС, а качество и доступность медицинской помощи, обеспечение прав застрахованных граждан могут пострадать.

По данным всероссийского союза страховщиков (ВСС), ежегодно страховыми представителями рассматриваются более 15 млн обращений и заявлений от пациентов, проводится порядка 30 млн экспертиз доступности и качества бесплатной медицинской помощи.

— В любой сложной ситуации, если долго не получается записаться к врачу или просят оплатить медпомощь по ОМС, пациент в первую очередь обращается в свою страховую медицинскую компанию, – комментируют ситуацию в страховой компании «СОГАЗ-Мед». — Именно наши страховые представители стоят на передовой: защищают ваши права, восстанавливают их, помогают получить медпомощь, а также информируют о возможности и порядке ее получения.

Страховые работают для людей – пациентов. А предлагаемые поправки к ФЗ-326 фактически устраняют механизм защиты прав граждан со стороны страховых компаний.

Эффективный инструмент разрешения конфликтов силами страховщиков будет утерян, а институт страховых представителей – помощников и защитников пациентов – будет разрушен.

По имеющимся данным, на сегодня страховые представители «СОГАЗ-Мед» отмечают ощутимый рост обращений пациентов за помощью.

На что жалуются застрахованные «СОГАЗ-Мед»?

• На первом месте в структуре обоснованных жалоб за 9 месяцев 2025 года – качество медицинской помощи (50%).
• На втором – недостоверные сведения в их медкартах, приписки (18%).
• На третьем – неприемлемая организация работы медицинских учреждений (12%).

По всем случаям таких жалоб страховые представители «СОГАЗ-Мед» проводят независимые экспертизы, оказывают помощь пациентам – для граждан это бесплатно.

Показателен пример Валерия М., супруга, которого обратилась за содействием в Калужский филиал «СОГАЗ-Мед».

У Валерия Геннадьевича выявили подозрение на относительно редкое онкологическое заболевание, требующее незамедлительного лечения. В онкологическом диспансере провести биопсию из-за особенности расположения опухоли не смогли.

Супруга Наталья обратилась за помощью в «СОГАЗ-Мед», где в кратчайшие сроки помогли в получении направления в Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н. Н. Блохина для прохождения обследования.

Страховщики имеют реальную возможность повлиять на качество и доступность медпомощи применяя санкции к медицинским организациям, в том числе и штрафы.

85% от полученных сумм – штрафов за оказание некачественной медпомощи - страховщики возвращают обратно в систему ОМС.

В том числе деньги идут на формирование специального фонда ТФОМС на приобретение и ремонт медицинского оборудования, повышение квалификации врачей.

Логичен вопрос – насколько эти изменения закона целесообразны?

Как отмечает ВСС, Президент РФ в опубликованных за последние 5 лет указаниях неоднократно призывал к совершенствованию действующей системы ОМС. Предложенное же теперь решение – движение в обратном направлении.

Это попытка вернуть конструкцию финансирования системы ОМС к модели прямого бюджетного финансирования, в том числе к устранению института страховых представителей.

Настораживает и то, что данный законопроект появился в такой спешке, без обсуждений на открытых площадках среди экспертов, без учета мнения пациентов, а это – напоминанием – более 142,9 млн застрахованных ОМС.

Таким образом, принятие указанных поправок требует тщательной проработки и дополнительного анализа возможных последствий для системы ОМС и соблюдения конституционных гарантий прав граждан.